Entradas recientes

TOC, TOC…

Posted on por
2

Ayer en tiro con arco (ahora practico tiro con arco, ¿qué pasa?), alguien comentó que conocía a una persona con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), porque «no puede tener al lado un folio torcido. Y el ratón siempre lo coloca de la misma forma antes de ponerse a trabajar».

Diagnostic cartería over 9000.

Bromas a parte, creo que el TOC, junto a la adicción, son dos de los trastornos psiquiátricos que han traspasado los límites del lenguaje clínico y se han acomodad en el habla popular. Creo también que se usan con bastante ligereza. Y como de la adicción ya he hablado bastante, vengo con el otro. Así pues, ¿qué es el TOC? Y más relevante aquí, ¿qué ocurre en el cerebro de una persona con TOC?

La característica central del TOC es la manifestación de conductas compulsivas y repetitivas, generalmente a modo de ritual, que se realizan con un fin bien irracional («si no hago X n veces, moriré») o bien exagerado («sólo gastando una pastilla de jabón entera y usando agua casi hirviendo se eliminan los gérmenes de las manos»).

Se puede distinguir claramente un componente motor (la compulsividad), un componente cognitivo (la racionalización de la conducta) y un componente afectivo (el malestar que dispara la conducta). Sin embargo, estos tres componentes no son exclusivos del TOC. Es más, son características que se comparten con multitud de trastornos. Por este motivo, entre otros, soy de los que piensan que la clasificación diagnóstica debería considerar la neurobiología tanto o más como la sintomatología. Pero este es otro tema.

Metiéndonos en el tema, mencionar que el avance en las técnicas de neuroimagen y tractografía ha ayudado a comprender cómo se relacionan estructuras clave en la gestión de información motora, cognitiva y afectiva. Y a pesar de que las causas del TOC no están definidas completamente, se acepta que la base psicobiológica implica, principalmente, la disfunción del circuito córtico-estriatal-tálamo-cortical (CETC).

Esquema del circuito CETC (Fuente: Ting & Feng, 2011)

Este circuito es protagonista en la regulación de la conducta motora, razón por la cual durante muchos años se ha considerado al TOC un trastorno de hábito maladaptativo. Sin embargo, esta noción ha evolucionado hasta verlo hoy como un trastorno de la inhibición de la conducta por un control ineficiente de los mecanismos arriba-abajo (top-down).

Es decir, prácticamente lo mismo, pero con otras palabras. Aun así, los matices importan.

La regulación de la conducta es un baile continuo entre las estructuras subcorticales y la corteza prefrontal. Cuando las estructuras subcorticales (ganglios basales, amígdala, hipocampo, hipotálamo…) se activan es porque hay algo importante: una respuesta afectiva, un patrón motor para salvar algún obstáculo, la rememoración de un evento…; algo que merece atención. Algo prioritario. Por su parte, la corteza prefrontal invierte gran parte de su energía y responsabilidad en contextualizar estas respuestas subcorticales, y apaciguar, o darles pábulo, para planificar, crear y adaptarse a las contingencias más eficientes.

Los gritos que le pegan las estructuras subcorticales a la corteza para llamar su atención se denomina señalización abajo-arriba (bottom-up). Los gritos que pega la corteza prefrontal a las estructuras subcorticales para regularlas se denomina señalización arriba-abajo (top-down).

Esquemaón entre e de conexistrucóturas del CETC.

En este sentido, la inhibición de conducta puede verse afectada por una deficiencia en la señalización top-down, o por un exceso de señalización bottom-up. En cualquiera de los casos, el resultado es frecuentemente la aparición de una compulsión.

Esto es coherente con estudios recientes que sugieren con bastante contundencia que el TOC implica cambios no sólo a nivel funcional en el circuito CETC, sino que presenta una alteración en las cortezas orbitofrontal y de los ganglios basales 2. En concreto, parece que este trastorno se asocia con un aumento de volumen en el putamen y el globo pálido (parte de los ganglios basales), y un volumen reducido en la corteza ventral, dorsomedial y frontal inferior 3. También parece haber una menor mielinización y una menor densidad en el diámetro de los axones que unen estas regiones.

La figura muestra las estructuras (arriba) y vías de conectividad (abajo) especialmente inactivas en personas con TOC durante una tarea de inhibición de conducta (Fuente: Hampshire et al. 2019).

La evidencia experimental indica que el TOC está asociado con cambios funcionales y estructurales sutiles, pero distribuidos no sólo en el circuito CETC, sino también en otros a lo largo del cerebro. En concreto, los datos apuntan a una conectividad reducida entre regiones anteriores y posteriores durante tareas de inhibición motora 4.

Desafortunadamente, los avances en comprender cómo funciona el cerebro en el TOC no se traducen en una mejora terapéutica. Existen multitud de tratamientos, pero ninguno resulta eficaz para la mayoría de personas que sufren este trastorno. Incluso las alternativas más drásticas, como la estimulación cerebral profunda directa encuentran resultados inconsistentes.

Aun así, queda la esperanza de que el progreso en las técnicas y conocimiento del cerebro hagan posible convertir el conocimiento que se tiene sobre la conectividad cerebral en intervenciones exitosas. Pero me da que tendremos que esperar sentados un buen rato.