Sobre adicción y dopamina

En esta entrada voy a tratar algunas cuestiones clave relacionadas con la adicción desde el punto de vista neurobiológico (más) y clínico (menos). Además, aprovecharé para intentar aclarar algunos conceptos sobre la dopamina, la recompensa, etc., que suelo ver muy repetidos. Podéis considerarlo un refrito de entradas anteriores, con una visión algo más actualizada. Aviso que será denso (hay un tl;dr preparado al final). Pero espero que os resulte interesante :). Y antes de comenzar, tengo que hacer especial mención a las Profesoras Mercè Correa Sanz y Marta Miquel, de la Universitat Jaume I de Castellón, cuyas clases sobre neurobiología de la adicción siguen resultando todavía hoy un grandísimo recurso pedagógico.

Voy a ir por partes. Me parece importante explicar cómo funciona y responde el cerebro en un estado de normalidad, antes de pasar a la conducta patológica. Así pues, expondré qué es la motivación, cómo funciona en el cerebro y cómo es el proceso por el que se establece una conducta motivada. Por último, intentaré vincular y poner brevemente en contexto la problemática de la adicción en relación a la comida. No entro en detalle en las vías dopaminérgicas, ni en los mecanismos moleculares y celulares. Quizá en otra entrada, si hay quorum.

(El resumen está tras esta sección)

________________________________________________________

Empecemos.

Para sobrevivir y adaptarnos al medio, los mamíferos tenemos que aprender qué es positivo y negativo para nosotros. Este aprendizaje es el que permite establecer contingencias. Es decir, asociaciones predictivas entre la aparición de estímulos (por ejemplo, un agujero en el suelo), nuestras respuestas (saltarlo, rodearlo, descender y luego trepar…), y las consecuencias derivadas de nuestras acciones (si lo salto, no llego y me caigo; si lo rodeo, tardo más, pero es más seguro; si desciendo, es costoso, cuesta trabajo y no sé si podré volver a subir). Así aprendemos qué entorno es más provechoso, qué estrategia es más eficiente para superar obstáculos y lograr objetivos, cuándo es mejor realizar un cortejo para maximizar la probabilidad de copular… Conductas básicas y necesarias para la supervivencia, tanto como individuo como especie.

Esto que parece tan obvio depende del complejo mecanismo que es la motivación. En su versión más básica, la conducta motivada se entiende como un proceso con cuatro fases: activación, orientación/dirección, vigor y consumación. Todas las conductas y acciones pasan necesariamente por estas fases para llevarse a cabo: una vez se percibe el estímulo (0), se activa el organismo (1), se dirige/orienta la conducta hacia el estímulo (o en dirección opuesta) (2), se vigoriza (3) y se consuma la conducta (4). Una analogía muy sencilla es el uso del coche: primero se presenta una necesidad (ir hasta el punto X → percepción del estímulo), se arranca el coche (= activación), se orienta/dirige la marcha (= marcha atrás, hacia adelante), se aprieta el acelerador (= vigor) y se maniobra hasta llegar al destino (= consumación). Aquí es donde entra en juego la dopamina.

La dopamina (DA) es un neurotransmisor/neuromodulador con múltiples funciones, pero con especial importancia en el control del movimiento y en la conducta motivada. En el ejemplo anterior, la DA es la gasolina del coche. Sin gasolina, el coche no arranca, no avanza y no puede mantenerse en marcha hasta llegar al punto X. Curiosamente, con lo que no tiene que ver la DA es con las maniobras (con la consumación de la conducta). Muchos hemos jugado de niños a conducir y mover el volante de un coche aparcado.

Se ha repetido hasta la saciedad (incluso en artículos en revistas de alto impacto) que la DA es el neurotransmisor del placer y que es causante de la recompensa. Sencillamente, esto no es así. La DA es el neurotransmisor de la novedad y la importancia. Cuando un estímulo es novedoso o se evalúa como suficientemente importante, se libera DA, independientemente de que ese estímulo sea agradable (cause placer) o no. El estrés, por ejemplo, libera DA porque los estresores son estímulos importantes para el organismo, en tanto que se debe de lidiar con ellos. Y aunque parezca una tontería, esto es importante para entender la diferencia entre un refuerzo y una recompensa.

Un refuerzo es todo estímulo capaz de aumentar la probabilidad de que la conducta realizada para su obtención se repita en el futuro en circunstancias similares. Una recompensa es todo estímulo capaz de generar un cambio fisiológico acompañado de una experiencia subjetiva positiva y/o placentera. El primero tiene que ver con la liberación de DA en la corteza prefrontal, en el estriado y en el núcleo accumbens (Figura 1).

Figura 1. Circuito de refuerzo (cerebro humano). Vías dopaminérgicas principales en la motivación.

La segunda tiene que ver con la liberación de opioides en el núcleo accumbens, el pálido ventral, y el núcleo parabraquial de la médula (Figura 2).

Figura 2. Circuito de recompensa (cerebro de roedor). Centros hedónicos donde la liberación de opioides genera la sensación subjetiva de placer.

Siguiendo con la analogía, un refuerzo sería una ruta que permite llegar antes al destino, y una recompensa una ruta que sea bonita y con buena vista. Como véis, aunque relacionados, estos fenómenos no son lo mismo, conceptual ni neurobiológicamente. Por ejemplo, en estudios en los que se entrena a animales a recorrer un laberinto para obtener una bebida azucarada (reforzante y recompensante), los animales tardan más en llegar y se esfuerzan menos en recorrer el trayecto cuando se les administra un antagonista de DA… Pero no hay diferencias a la hora de consumir la bebida. Los refuerzos pueden ser naturales (comida), artificiales (dinero), positivos (ganar algo), negativos (eliminar un malestar)…

Ahora que ha quedado claro esto (espero =b), veamos por qué es importante en el contexto de la adicción.

La adicción es una alteración del aprendizaje que conlleva la aparición y mantenimiento de una motivación tóxica. Muy resumidamente, cuando una persona desarrolla adicción a una sustancia, o una adicción conductual (ludopatía, juego online, sexo…), se suceden tres fenómenos: alteración en los procesos de motivación, progresión hacia el hábito y desregulación emocional.

Por una parte, el aprendizaje de asociaciones entre el estímulo, la respuesta y el contexto se fortalecen progresivamente hasta el punto en que (1) la mera presencia de esas claves son capaces de activar la respuesta, y (2) la respuesta se automatiza. Es decir, se genera de forma automática ante la presencia de esas claves, con una pérdida muy significativa del control sobre la conducta. Esto es lo que se conoce como hipofrontalidad, o la pérdida de la capacidad de la corteza prefrontal para regular la conducta y no ceder ante la impulsividad, poder frenar la compulsión, evaluar las consecuencias negativas de nuestras acciones en el futuro, valorar el pro y el contra de determinada decisión, etc.

Así, se puede observar una secuencia similar a esta:

Consumo inicial (se libera DA en las vías de refuerzo por la novedad) → Consumo ocasional (se libera DA en las vías de refuerzo y se comienza a generar asociaciones entre estímulo-respuesta-ambiente; se crean contingencias) → Consumo frecuente (se fortalecen las asociaciones de contingencia y los estímulos reforzantes adquieren cada vez más valor; esto se conoce como la sensibilización de incentivo) → Hábito / Automatización de la conducta (ya no se necesita el reforzador, sino que la mera presencia de claves que predicen su aparición es capaz de activar la conducta de forma automática debido a una pérdida de la capacidad prefrontal para regular la conducta).

Esta fase se caracteriza por una sensibilización al incentivo: el fortalecimiento progresivo de las asociaciones provoca que el valor y la importancia atribuída al estímulo y sus claves asociadas sea cada vez mayor. Al mismo tiempo, el repertorio conductual de la persona se ve reducido para priorizar y ejecutar únicamente las conductas necesarias y más eficientes para lograr el reforzador.

El segundo fenómeno que ocurre es que se genera una tolerancia a la recompensa que produce el reforzador. A diferencia de lo que ocurre con la DA y el refuerzo, la experiencia subjetiva de placer se reduce con la exposición progresiva. De ahí que cada vez se consuma más cantidad para lograr el mismo efecto. Así pues, se dan dos procesos simultáneos y contrapuestos que se promueven recíprocamente agravando la situación. Esto lo explica muy elegantemente el modelo de wanting y liking de Robinson y Berridge, actualmente el paradigma principal que explica la adicción (Figura 3).

Figura 3. Modelo de adicción Wanting/Liking (Robinson & Berridge, 2002). Se observa cómo con el progreso del consumo y su cronicidad, se producen dos fenómenos simultáneos que se fortalecen recíprocamente en un ciclo continuo.

Por último, se produce un deterioro en la capacidad de regulación emocional. Debido a las neuroadaptaciones provocadas durante el desarrollo de la adicción, el cerebro pasa de un estado de control prefrontal, inhibición de la conducta y evaluación afectiva de los estímulos adaptativa, a un estado en el que la corteza prefrontal está inhibida y la amígdala y el hipocampo (principales iniciadores de la respuesta emocional) se ven hiperactivados. En este momento, la ausencia de la droga es un potente estresor, lo que desata un estado de afecto negativo. Este malestar, unido a la presencia de las claves contextuales asociadas a la respuesta adictiva, inician un proceso de anticipación y preocupación caracterizado por pensamientos recurrentes acerca del consumo. A esto es a lo que se denomina cravings, que es algo muy distinto a un antojo, en el caso de la comida. Llegado a este punto, la persona busca el consumo para paliar el estado de malestar en el que se encuentra, favoreciendo de nuevo el ciclo de sensibilización y tolerancia.

________________________________________________________

tl;dr: la conducta motivada es un mecanismo adaptativo para la obtención de estímulos provechosos y la creación de memorias y aprendizajes (asociaciones) relacionados con su obtención. Dos componentes de la motivación son el refuerzo (que consolida los patrones de conducta necesarios para obtener el estímulo y aumenta la probabilidad de repetir la conducta) y la recompensa (respuesta subjetiva placentera como premio a la obtención del reforzador). Aunque relacionados, son fenómenos distintos y diferenciables, tanto conceptualmente como en sustrato neurobiológico, especialmente en relación al papel de la dopamina. Las drogas de abuso y cierta clase de estímulos son capaces de reclutar los mecanismos de la conducta motivada. La repetición y exposición constante a estos estímulos propicia la aparición de una motivación tóxica por la que el repertorio conductual se ve reducido únicamente a aquellas acciones que permiten conseguir ese estímulo. Se entra en un ciclo en el que el estímulo es cada vez más reforzante y menos recompensante, lo que empuja a una búsqueda mayor para obtener los efectos iniciales. Cuando se entra en una fase de abstinencia, se dispara un estado de afecto negativo y malestar que lleva a la recaída, reiniciando y reforzando el ciclo.

Los cambios ocurridos en estos tres procesos (alteración de la motivación, automatización de la conducta, desregulación afectiva) explican lo que se observa en aquellas personas que no son capaces de restringir su conducta y, a pesar de conocer las consecuencias negativas de sus acciones, las realizan igualmente. Sin embargo, no todo es tan sencillo. Si esto fuera así, cualquier persona con un consumo recurrente de alguna sustancia se volvería adicta. La verdad es que existen muchas variables que intervienen en el desarrollo de la adicción. Al final, como me enseñaron a mí y ahora intento explicar siempre yo en clase, uso (de drogas) no es abuso, y abuso no es adicción. No existe una causalidad lineal entre el consumo abusivo de una sustancia y la adicción a la misma. Del mismo modo que tampoco es cierta la hipótesis de la escalada de consumo. Entonces, ¿por qué unas personas se hacen adictas y otras no? ¿Se puede ser adicto a estímulos como la comida, los videojuegos, o el sexo?

Lo primero que hay que decir aquí es que el criterio para diagnosticar un trastorno adictivo es estadístico. Es decir, cuando se acumula un cierto número de datos consistentes en todo el mundo con unos patrones similares, se puede considerar la categoría de trastorno. La cuestión es qué lleva a un individuo a concentrar tanto su energía y su conducta en una serie de objetivos tan limitados.

Gracias a los estudios de varios grupos en adicción y al establecimiento de políticas antiprohibicionistas, en los últimos años ha surgido una ola de pensamiento que pone un gran énfasis en el contexto y en la necesidad de conexión, en la importancia de crear sentido en la vida de las personas. Respecto al contexto, es totalmente cierto: es determinante para adquirir una adicción. Dos ejemplos muy ilustrativos son la guerra de Vietnam y las estancias Erasmus.

Durante la guerra de Vietnam, los soldados destinados allí consumían opio (heroína) de forma abusiva y recurrente. Tanto era así que surgió un serio debate en EE.UU. sobre qué hacer con el problema de los adictos que iban a tener cuando volvieran todos esos soldados de la guerra. La realidad es que la inmensa mayoría de personas que volvió no mostró ningún síntoma de abstinencia, ni recaída, ni cravings. De manera similar, cuando uno se va de Erasmus es bastante frecuente tener fiestas con grandes cantidades de alcohol día sí, día no, durante varios meses. Suficiente como para desarrollar un alcoholismo considerable. Sin embargo, al volver a la situación normal, estos patrones cesan y no hay signos de alcoholismo en la gran mayoría de casos.

Ambos ejemplos ponen de manifiesto dos cosas: una, el contexto es clave. Dos, cuando existen alternativas, la droga no es tan atractiva ni tiene tanto poder sobre la conducta. Según esta visión, la adicción (y más ampliamente, conductas desadaptativas autodestructivas similares) surgen como una necesidad de paliar una situación de desasosiego y falta de alternativas que se perciben como posibles. Cuando a los adictos se les ofrecen alternativas, se les dota de recursos y posibilidades para desarrollarse personalmente, se les proporciona una red de estabilidad social y afectiva, el consumo desaparece o se reduce significativamente.

Johann Hari es uno de los más populares defensores de esta idea. Podéis ver su famosa charla TED pinchando aquí.

Existe polémica a la hora de reconciliar ambas visiones, una más cientificista y otra más social. Personalmente, me parece que ambas son compatibles. Puesto en el contexto de la comida, por ejemplo, se podría decir que las personas adictas a la comida encuentran en determinados alimentos un alivio al malestar emocional que puede estar causando determinada serie de factores en su vida. La falta de recursos para lidiar con la fuente de esos problemas de forma eficiente propicia el fortalecimiento de las asociaciones entre comida y ausencia de malestar (refuerzo negativo), dando lugar con el tiempo a las neuroadaptaciones que facilitan la sensibilización de incentivo y la automatización de la conducta. Igualmente, del mismo modo que existen drogas más potentes que otras, existirían alimentos con mayor capacidad de recompensa, siendo a su vez más reforzantes, lo que aumentaría la probabilidad de elección de estos alimentos sobre otros.

De todas formas, estoy todavía por convencer en dos puntos al respecto. Uno, no he visto estudios convincentes que demuestren una respuesta neurobiológica similar, ni cambios a largo plazo a nivel neuronal comparables a los observados con drogas de abuso. En mi opinión, no se puede hablar de adicción si no existen estos cambios. Dos, cuando se come, se ingieren multitud de nutrientes. No está nada claro que la adicción a la comida se produzca a uno o varios de estos componentes. No hay claridad acerca de la dosis, de la composición, de la combinación…; el azúcar parece el más plausible de momento, pero creo que todavía hay demasiadas lagunas metodológicas para afirmar que el azúcar puede causar adicción. Entre otras cosas, porque la gente que refiere adicción al azúcar no consume azúcar a cucharadas, sino productos azucarados (refrescos, dulces…), lo que devuelve al punto inicial de la problemática.

En fin, gracias por aguantar el chaparrón. Espero que os haya resultado interesante. Si queréis debatir, preguntar o que expanda más alguna cuestión, ¡haré lo posible! =)

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s